Die Seitenverkleidung in diesem Bereich bestand aus zwei übereinander angeordneten Reihen von jeweils vier rechteckigen Paneelen, die offenbar vorschriftswidrig bald teilweise (obere Reihe) und später ganz entfernt wurden.
Der Lokomotivführer des Güterzugs hatte vorschriftswidrig in die Zugsicherung eingegriffen, die Verplombung entfernt und die Totmannsicherung ausgeschaltet.
Aufgrund seiner unorthodoxen Behandlungsmethoden (er variierte beispielsweise die Sitzungsdauer willkürlich, verkürzte sie bisweilen auf wenige Minuten und behandelte vorschriftswidrig akut suizidgefährdete Patienten) wurde er von manchen Kollegen als Scharlatan angesehen.
Als die Offiziere im vorderen Teil des Zuges auf den Vorfall aufmerksam wurden, veranlassten sie den Lokführer des vorderen Zugteils – vorschriftswidrig – anzuhalten.